Cystectomie totale coelioscopique robot-assistée

Avant chaque intervention chirurgicale, une consultation d’anesthésie pré-opératoire est nécessaire. Signalez à votre urologue et à l’anesthésiste vos antécédents médicaux, chirurgicaux et traitements en cours, en particulier anticoaguants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K) dont l’utilisation augmente le risque de saignement lors de l’intervention, mais dont l’arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant est adapté et éventuellement modifié avant l’intervention. Indiquez aussi toute allergie.

Les urines doivent être stériles pour l’opération : une analyse d’urines est donc réalisée préalablement pour en vérifier la stérilité ou traiter une éventuelle infection, ce qui pourrait conduire à différer la date de votre opération.

Une préparation digestive par régime sans résidus (4 jours avant) est proposée dans certains cas.

Quand une dérivation externe des urines est prévue, le choix du site d’implantation de la stomie sur l’abdomen est primordial pour le confort de vie ultérieur. Vous serez éduqué à la pratique des soins locaux par une infirmière spécialisée (stomathérapeute).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale.

La voie d’abord se fait par coelioscopie voie mini-invasive (petits trous). Le chirurgien effectue des petites incisions (6) sur la paroi abdominale pour la mise en place de trocarts permettant ensuite de positionner le robot (télémanipulateur) avec ses 4 bras (caméra et instruments manipulés par le chirurgien) et trocarts pour l’assistant opératoire.

Une fois l’installation du robot faite, le chirurgien rejoint sa console de travail tandis que l’assistant reste auprès du patient.

L’opération consiste le plus souvent à enlever toute la vessie, les ganglions adjacents, la prostate et dans certains cas l’urètre.

Pour permettre l’évacuation des urines, il existe plusieurs possibilités :

• Le plus souvent :
  • La vessie de remplacement : l’évacuation des urines se fait par l’urètre en interposant un réservoir intestinal entre les uretères et l’urètre.
  • La dérivation externe des urines, en interposant un segment de tube digestif entre les uretères et la peau (intervention de Bricker). L’évacuation des urines se fait dans une poche collectrice que vous porterez en permanence.
• Plus rarement :
  • Abouchement direct des uretères à la peau (urétérostomie cutanée), ce qui nécessite la mise en place d’une sonde de drainage dans chaque uretère

Le choix entre ces différentes techniques dépend de votre état de santé et du type de tumeur. Il fait l’objet d’une discussion pré opératoire avec votre urologue et éventuellement avec l’infirmière stomathérapeute. Parfois, le choix doit être modifié pendant l’intervention selon les constatations per opératoires.

En fin d’intervention, en fonction de la dérivation urinaire réalisée, une ou deux poches sont mises en place. Dans le cas d’un remplacement de vessie, des sondes sont positionnées dans les uretères et dans la nouvelle vessie, de même qu’un ou plusieurs drains sont placés au niveau de la zone opératoire ; ils permettent de surveiller les écoulements issus du site opératoire.

En général, le transit intestinal s’arrête temporairement de manière réflexe dans les suites de cette intervention et vous êtes autorisé à vous alimenter progressivement dès la reprise de celui-ci. Pendant cette période, vous êtes nourri et hydraté par voie intra veineuse. Une sonde sortant par une narine (sonde naso gastrique) peut être mise en place afin de mettre au repos votre estomac.
La douleur liée à l’intervention relève de médicaments antalgiques qui vous sont administrés régulièrement.
Des lavages réguliers du réservoir peuvent être nécessaires, dans le cas de remplacement de la vessie.
Le moment de l’ablation des sondes urinaires et des drains est défini par votre chirurgien..
Pendant votre hospitalisation, des mesures de prévention d’une thrombose veineuse (phlébite) sont mises en place, pouvant faire appel à une mobilisation précoce, une contention des membres inférieurs (bas à varices) et à un traitement anticoagulant.

Ces traitements peuvent être poursuivis après votre hospitalisation et nécessiter des contrôles biologiques réguliers par votre médecin traitant.
Les conseils et les soins concernant le fonctionnement de votre réservoir vésical ou l’appareillage de votre stomie vous sont expliqués pendant votre séjour.
La durée de votre hospitalisation est variable, décidée par votre chirurgien en fonction des suites opératoires, de votre état général. Le plus souvent elle est de 15 jours.

Le résultat de l’analyse de votre prélèvement de vessie n’est connu que plusieurs jours après l’opération. Il définit l’extension de votre maladie et/ou le caractère complet ou non de l’exérèse chirurgicale. Il conditionne le choix d’éventuels traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).
Ce résultat est transmis à votre médecin traitant et discuté lors de la visite post opératoire avec votre urologue.

La reprise de vos activités se fera progressivement en fonction des conseils donnés pendant votre hospitalisation et par votre médecin traitant.

En cas d’utilisation d’un réservoir interne, il peut être conseillé de boire de l’eau alcaline (type eau de vichy) pour compenser l’acidité de l’urine. Il est normal de constater la présence de mucus dans l’urine, voire de germes intestinaux qui ne justifient pas forcément la mise en route d’un traitement antibiotique.

Vous êtes informé par votre urologue ou par l’intermédiaire de votre médecin de la conduite à tenir et de la surveillance ultérieure. Un suivi de plusieurs années est le plus souvent nécessaire. Il a pour but de vérifier l’absence de récidive cancéreuse et le bon fonctionnement de votre système urinaire.

La surveillance de la fonction rénale est planifiée par votre urologue.

Dans la majorité des cas, l’intervention qui vous est proposée se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :

• Certaines complications sont liées à votre état général et à l’anesthésie ; elles vous seront expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles :

Pendant le geste opératoire :

• • Saignements pouvant nécessiter une transfusion de sang.
  • Blessure d’un organe de voisinage justifiant sa réparation ou son ablation. L’atteinte de l’intestin peut nécessiter sa mise à la peau provisoirement.
  • Arrêt ou modification de l’intervention liés aux constatations locales.

Dans les suites opératoires immédiates :

• • Saignement secondaire pouvant obliger à une nouvelle opération et/ou une transfusion.
  • Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l’anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
  • Problèmes cutanés ou neurologiques liés à votre position sur la table d’opération ou à l’alitement prolongé pouvant entrainer des séquelles et une prise en charge à long terme.
  • Infections plus ou moins sévères :
    • Infection urinaire relevant d’un traitement antibiotique.
    • Infection générale avec septicémie pouvant nécessiter des soins intensifs.
    • Infection de la paroi et de la cicatrice pouvant justifier des soins locaux prolongés.
  • Complications urinaires : mauvais drainage des urines (fistule, obstruction).
  • Ecoulement lymphatique pouvant parfois nécessiter une ré-intervention.
  • Complications digestives :
    • Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion.
    • Fistule digestive (par lâchage de sutures intestinales) nécessitant une ré-intervention.
    • Eviscération nécessitant habituellement une ré-intervention.
    • Ulcère de l’estomac relevant le plus souvent d’un traitement médical prolongé.

Risques à distance :

• • Complications digestives :
    • Eventration de la paroi de l’abdomen.
    • Occlusion intestinale par des adhérences intra-abdominales (brides).
  • Complications urinaires :
    • Un rétrécissement (sténose) peut se produire au niveau de la suture entre l’intestin et les conduits urinaires (uretères ou urètre).
    • Dilatation de la vessie intestinale avec risque de rétention d’urine, de calculs, d’altération du fonctionnement des reins ou de rupture de la néo-vessie.
  • Complications pariétales :
    • Eventration autour d’un orifice de stomie ou hernie d’une stomie entrainant des difficultés d’appareillage.
    • Problèmes cutanés autour de la stomie (irritation, calcifications) justifiant des soins locaux et rarement une nouvelle intervention.
  • Apparition d’une collection abdominale ou pelvienne pouvant nécessiter la mise en place d’un drain d’évacuation ou une nouvelle intervention.
  • Diarrhée, déficit vitaminique, liés au raccourcissement de votre intestin grêle et nécessitant un traitement adapté et prolongé.
  • Risques propres à votre cancer : reprise évolutive justifiant de nouveaux traitements.

Effets secondaires liés à votre dérivation urinaire et sexuels :

• • Si vous avez eu un remplacement de la vessie, il est rare que vous soyez d’emblée continent. Le jour, les fuites quasi obligatoires au moment de l’ablation de la sonde vont habituellement diminuer assez rapidement. La nuit, la continence complète est souvent difficile à obtenir et peut nécessiter des levers réguliers. Pour ces problèmes de continence, vous pouvez être aidé par une rééducation spécifique.

Inversement, la vidange de ce nouveau réservoir vésical est fréquemment incomplète (par accumulation de mucus) ce qui peut entrainer des infections urinaires, des calculs et peut justifier des sondages intermittents. Parfois, ces sondages s’avèrent difficiles à réaliser. Un encadrement spécifique peut être mis en place pour vous aider.

• • Si vous êtes porteur d’une poche externe de recueil des urines, celle-ci peut fuir de temps en temps. Une adaptation du matériel de stomie règle en général le problème.
  • Les questions qui découlent de la modification de votre image corporelle (problèmes sexuels, dépression…) pourront faire l’objet d’une prise en charge spécifique.
  • L’ablation de la prostate et des vésicules séminales étant le plus souvent réalisée lors de l’ablation de la vessie, il en découle une disparition de l’éjaculation. De même, lors de l’intervention, le risque de léser les nerfs de l’érection est important. Il est donc fréquent de ne plus avoir d’érections après une ablation de la vessie. Différents traitements de ces troubles de l’érection sont possibles et vous sont proposés.

Certains événements doivent vous faire consulter sans tarder: fièvre supérieure à 38°5, malaise, douleur du mollet, difficultés à respirer, difficultés à uriner, apparition de sang dans les urines ou au bout de la verge, douleurs abdominales, vomissements, blocage des urines avec impression de mauvaise vidange du réservoir.

Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables.

Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.